■下記のフォームにご記入の上、ＦＡＸで0532-52-2232宛にお送りください。（２４時間ＯＫ）
| ご希望の商品 （○で囲んでください） |
： プリザーブドフラワー アレンジ / 見本 No. |
| ご予算/数量 | ：ご予算 円 個数 個 |
| ご用途（○で囲んでください） | ： ご自宅用 / ギフト / ウェディングブーケ |
| お支払方法（○で囲んでください） | ： 銀行振込（前払い） / 代金引換 |
| ご要望 (アレンジイメージ/カラーなど) |
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| ご希望配達日 | ： 年 月 日 |
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